（４）　入札・契約状況調書

工事名称 　 入札年月日 平成　　年　　月　　日
工 事 期 間 約　　ヶ月
入札方式 一般・指名・公募型指名・工事希望型指名 場　　　　所 　
概　　　要 　 種　　　　別 　
業　者　名 第１回目入札 第２回目入札 第３回目入札 備　　　　　考
入札金額 順位 入札金額 順位 入札金額 順位
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　

契約業者名 名称等 　
住　所 　
契 約 金 額 　
予 定 価 格 　
契　約　率